Pravilnik o sadržaju, obliku i načinu vođenja medicinske dokumentacije i evidencija

Službeni glasnik RS, broj 55, 17.06.2026. godine

Na osnovu člana 29. stav 2. Zakona o zdravstvenoj do- kumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva (“Službeni glasnik Republike Srpske”, broj 57/22) i člana 76. stav 2. Zakona o republičkoj upravi (“Službeni glasnik Republike Srpske”, br. 115/18, 111/21, 15/22, 56/22, 132/22 i 90/23), ministar zdravlja i socijalne zaštite d o n o s i

P R A V I L N I K

O SADRŽAJU, OBLIKU I NAČINU VOĐENJA

MEDICINSKE DOKUMENTACIJE I EVIDENCIJA

GLAVA I.

OSNOVNE ODREDBE

Predmet Pravilnika

Član 1.

Ovim pravilnikom propisuju se sadržaj, oblik i način vođenja medicinske dokumentacije, evidencija, pomoćnih sredstava za vođenje evidencija i obrazaca u oblasti zdravstvene zaštite, kao i sadržaj elektronskog medicinskog sažetka.

Pripadnost medicinskoj dokumentaciji

Član 2.

Dokumentacija, evidencije, pomoćna sredstava za vođenje evidencija i obrasci koji su nastali u procesu pružanja zdravstvene usluge pacijentu koji sadrže podatke o zdravstvenom stanju i toku liječenja pacijenta, a koji su propisani za oblasti zaraznih bolesti i sistematske imunizacije, transfuziološke djelatnosti, transplantacije ljudskih organa, tkiva i ćelija, biomedicinski potpomognute oplodnje, lijekova i medicinskih sredstava, povreda na radu i profesionalnih oboljenja, pripadaju medicinskoj dokumentaciji.

Obaveza vođenja dokumentacije

Član 3.

Vođenje zdravstvene dokumentacije i evidencija je sastavni dio stručno-medicinskog rada zdravstvenih radnika, zdravstvenih saradnika i drugih ovlašćenih lica u zdravstvenim ustanovama i drugim ustanovama u kojima se može obavljati zdravstvena djelatnost: ustanove za izvršenje krivičnih i prekršajnih sankcija, ustanove socijalne zaštite, domovi penzionera i ustanove vaspitanja i obrazovanja.

Upisivanje podataka u dokumentaciju

Član 4.

(1) Upisivanje podataka u dokumentaciju vrši se u obimu koji je propisan sadržajem osnovne medicinske dokumentacije, evidencija, pomoćnih sredstava za vođenje evidencija i obrazaca u oblasti zdravstvene zaštite, utvrđenih Zakonom o zdravstvenoj dokumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva (u daljem tekstu: Zakon) i ovim pravilnikom.

(2) Unošenje podataka iz stava 1. ovog člana može se vršiti elektronskim ili pisanim putem, na način koji po sadržini u svemu odgovara osnovnoj zdravstvenoj dokumentaci-

ji, pomoćnim sredstvima i obrascima u oblasti zdravstvene zaštite kako su propisani ovim pravilnikom.

(3) Unošenje podataka elektronskim putem obavlja se upotrebom odgovarajućeg softvera koji ima potvrdu Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske o ispunjenosti uvjeta za razmjenu podataka sa Integriranim zdravstvenim informacionim sistemom (u daljem tekstu: IZIS).

(4) Ako se medicinska dokumentacija, evidencije, po- moćna sredstava za vođenje evidencija i obrazaca u oblasti zdravstvene zaštite vode u elektronskom obliku, a nisu ispunjeni propisani uvjeti za pravnu valjanost elektronskog dokumenta i elektronskog potpisa, zdravstveni radnik ili zdravstveni saradnik, odnosno drugo odgovorno lice, čuvat će i u papirnom obliku odštampan i potpisan primjerak dokumentacije, koji po sadržini i formi odgovara osnovnoj zdravstvenoj dokumentaciji, pomoćnim sredstvima za vođenje evidencija i izvještajima kako su propisani ovim pravilnikom.

Prijenos podataka iz službenih evidencija

Član 5.

(1) Osobni, administrativni i podaci o osiguranju koji se upisuju u zdravstveni karton mogu se prenijeti iz službenih evidencija izvora podataka: ministarstva nadležnog za poslove uprave i lokalne samouprave, ministarstva nadležnog za obrazovanje, ministarstva nadležnog za unutrašnje poslove i fonda nadležnog za zdravstveno osiguranje.

(2) Izabrani doktor u timu porodične medicine uz učestvovanje pacijenta ili drugog lica kojeg je ovlastio pacijent unosi u elektronski zapis povezan sa zdravstvenim kartonom i druge osobne i administrativne podatke koji nisu preuzeti iz službenih evidencija iz stava 1. ovog člana.

GLAVA II.

OSNOVNA MEDICINSKA DOKUMENTACIJA

Zdravstveni karton

Član 6.

(1) Zdravstveni karton se vodi u zdravstvenoj ustanovi u kojoj se obavlja zdravstvena djelatnost na primarnom nivou zdravstvene zaštite, po oblastima zdravstvene zaštite, za svakog pacijenta kome se pruža zdravstvena zaštita, osim za prolazne pacijente.

(2) Izuzetno od stava 1. ovog člana, za živo novorođenče zdravstvena ustanova mora omogućiti vođenje zdravstvenog kartona bez dodijeljenog jedinstvenog matičnog broja do momenta upisa u matične knjige rođenih.

(3) Zdravstveni karton iz stava 2. ovog člana mora sadržavati jedinstvenu referencu identiteta majke ili zakonskog staratelja.

(4) Zdravstveni karton prati pacijenta tokom cijelog života.

(5) Zdravstveni karton vodi se po oblastima zdravstvene zaštite, i to:

1) porodična medicina,

2) obavezna imunizacija,

3) zdravstvena zaštita djece,

4) zdravstvena zaštita žena,

5) stomatološka zdravstvena zaštita.

(6) Zdravstveni karton u oblasti porodične medicine sadrži uložak zdravstvene njege, uložak fizikalne medicine i rehabilitacije i uložak zaštite mentalnog zdravlja.

(7) Zdravstveni karton u oblasti zdravstvene zaštite djece i zdravstvene zaštite žena sadrži: uložak kontrole za novorođenče, uloške za sistematske preglede djece, uložak za sistematski pregled žene i uložak kontrole za porodilju.

(8) U oblasti porodične medicine, zdravstvene zaštite djece, zdravstvene zaštite žena u svakom zdravstvenom kartonu vodi se uložak “Evidencija o posjetama”.

(9) U oblasti zdravstvene zaštite žena u zdravstvenom kartonu vodi se uložak “Trudnička knjižica”, čiji je izgled i sadržaj propisan pravilnikom kojim se uređuje ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu u Republici Srpskoj.

(10) U oblasti stomatološke zdravstvene zaštite u zdravstvenom kartonu vode se ulošci u koje se evidentiraju pru- žene usluge i podaci u vezi sa pruženim stomatološkim uslugama.

(11) U oblasti zdravstvene zaštite djece u svakom zdravstvenom kartonu vodi se uložak “Karton imunizacije”.

(12) Sadržaj i oblik zdravstvenog kartona po oblastima zdravstvene zaštite iz stava 5. ovog člana nalazi se u Prilogu 1 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

Historija bolničkog liječenja i zbrinjavanja

Član 7.

(1) Historija bolničkog liječenja i zbrinjavanja vodi se u

zdravstvenoj ustanovi za lice koje se nalazi na bolničkom liječenju ili zbrinjavanju, liječenju u dnevnoj bolnici, porođaju ili rehabilitaciji.

(2) Prilikom otpusta bolesnika potrebno je zaključiti historiju bolesti.

(3) Zaključenu historiju bolesti potpisuje odjeljenjski doktor medicine i odlaže se u arhivu medicinske dokumentacije.

(4) Sadržaj i oblik historije bolničkog liječenja i zbrinjavanja iz stava 1. ovog člana nalazi se u Prilogu 2 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

Temperaturno-terapijsko-dijetetska lista

Član 8.

(1) Temperaturno-terapijsko-dijetetska lista vodi se u bolnici za pacijente koji se nalaze na bolničkom liječenju, porođaju ili rehabilitaciji.

(2) Pri otpustu pacijenta list anestezije odlaže se u arhivu medicinske dokumentacije uz historiju bolničkog liječenja.

(3) Sadržaj i oblik temperaturno-terapijsko-dijetetske li- ste iz stava 1. ovog člana nalazi se u Prilogu 3 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

List anestezije

Član 9.

(1) List anestezije vodi se za pacijenta kod kojeg anesteziju određuje anesteziolog.

(2) Pri otpustu pacijenta list anestezije odlaže se u arhivu medicinske dokumentacije uz historiju bolničkog liječenja.

(3) Sadržaj i oblik lista anestezije iz stava 1. ovog člana nalazi se u Prilogu 4 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

Otpusno pismo

Član 10.

(1) Otpusno pismo se vodi u bolnici i dnevnoj bolnici za lice koje se u njoj nalazilo na liječenju, porođaju ili rehabi- litaciji, a izdaje se prilikom otpusta pacijenta.

(2) Otpusno pismo se sačinjava u tri primjerka, od kojih se jedan uručuje pacijentu, jedan šalje nadležnom doktoru porodične medicine kod kojeg je pacijent registriran i jedan se odlaže u arhivu medicinske dokumentacije uz historiju bolničkog liječenja.

(3) Na otpusno pismo stavlja se potpis i faksimil doktora medicine koji je liječio pacijenta, odnosno potpis i faksimil rukovodioca organizacione jedinice.

(4) Otpusno pismo ima i pečat zdravstvene ustanove koja ga izdaje.

(5) Sadržaj i oblik otpusnog pisma iz stava 1. ovog člana nalazi se u Prilogu 5 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

List za novorođenče

Član 11.

(1) List za novorođenče vodi se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je obavljen porođaj, a izdaje se prilikom otpusta novorođenčeta.

(2) Zdravstvena ustanova iz stava 1. ovog člana, prilikom otpusta novorođenčeta, izdaje jedan primjerak lista za novorođenče roditelju, staratelju ili zakonskom zastupniku, odnosno članu uže porodice.

(3) Sadržaj i oblik lista za novorođenče iz stava 1. Ovog člana nalazi se u Prilogu 6 ovog pravilnika i čini njegov sa- stavni dio.

Lista kliničkog puta pacijenta

Član 12.

(1) Lista kliničkog puta pacijenta vodi se u zdravstvenoj ustanovi koja prati tok liječenja pacijenta.

(2) Lista iz stava 1. ovog člana vodi se u skladu sa kliničkim vodičima za određenu oblast zdravstvene zaštite, koji se utvrđuju u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite.

GLAVA III.

EVIDENCIJE I OBRASCI U SISTEMU ZDRAVSTVE- NE ZAŠTITE

Matična knjiga

Član 13.

(1) Matična knjiga vodi se u zdravstvenoj ustanovi koja pruža bolničku zdravstvenu zaštitu ili kontinuiranu zdravstvenu njegu u stacionarnim uvjetima za pacijente koji se na-

laze na bolničkom liječenju, na liječenju u dnevnoj bolnici,

porođaju, rehabilitaciji ili kontinuiranoj zdravstvenoj njezi.

(2) Matični list popunjava se istovremeno sa popunja-

vanjem prve strane “Historije bolničkog liječenja i zbrinjavanja”.

(3) Od popunjenih matičnih listova formira se matična knjiga.

(4) Matična knjiga vodi se u elektronskom obliku, a štampana matična knjiga ima 200 listova veličine 21 cm ∙ 29 cm.

(5) Sadržaj i oblik matičnog lista iz stava 2. ovog člana nalazi se u Prilogu 7 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

Protokol

Član 14.

(1) Protokol se vodi u zdravstvenoj ustanovi i drugom pravnom licu prilikom pružanja zdravstvenih usluga i preduzimanju intervencija i mjera, i to:

1) za pacijente u timovima porodične medicine, gineko-

logije i pedijatrije,

2) za prehospitalno hitno zbrinjavanje oboljelog i po-

vrijeđenog lica,

3) za imunizaciju,

4) za zdravstvenu njegu,

5) za intervencije: davanje injekcije, previjanje, mala hirurgija,

6) za dijagnostičke pretrage i snimke: laboratorijska dijagnostika i dijagnostičko snimanje,

7) za kućne posjete,

8) za stomatološku zdravstvenu zaštitu,

9) za skrining,

10) u slučaju pregleda lica radi izdavanja uvjerenja,

11) za prolazne pacijente,

12) za specijalističko-konsultativne preglede,

13) za pružanje bolničke zdravstvene zaštite,

14) za anesteziju,

15) za operisane pacijente,

16) za biopsiju - patohistološki nalaz,

17) za kliničku patologiju,

18) za porođaje,

19) za umrle,

20) za obdukciju,

21) za prekid trudnoće,

22) pri prikupljanju, prijemu i preradi krvi,

23) za transplantaciju ljudskih organa, tkiva i ćelija u skladu sa propisima kojima je uređena oblast transplantacije,

24) pri biomedicinski potpomognutoj oplodnji u skladu sa propisima kojima je uređena oblast biomedicinski potpo- mognute oplodnje,

25) za registriranje neželjenih reakcija na lijekove i medicinska sredstva,

26) u drugim oblastima zdravstvene zaštite u kojima se rezultati medicinskog rada ne registriraju u zdravstvenom kartonu.

(2) U slučaju iz stava 1. tačka 2) ovog člana ukoliko se

za pacijenta ne otvara zdravstveni karton, evidentiranje podataka o pruženim zdravstvenim uslugama i preduzetim medicinskim mjerama vrši se u protokolu i sadrži sve podatke koji su Zakonom propisani za protokol.

(3) Elektronski protokol se vodi u IZIS-u i u informacionim sistemima zdravstvenih ustanova.

(4) Broj elektronskog protokola generiše se automatski u trenutku unosa podatka, neizmjenjiv je i ne može se ponovo dodijeliti.

(5) Centralni elektronski protokol je jedinstveni registar svih protokolskih brojeva i usluga na nivou informacionog sistema.

(6) Centralni elektronski protokol vodi se u IZIS-u i drugim informacionim sistemima, a sadrži jedinstveni broj protokola, podatke o ustanovi, organizacionoj jedinici, pacijentu, vrsti usluge, datum i vrijeme, identifikaciju zdravstvenog radnika i elektronski revizijski trag.

(7) Elektronski protokol ustanove je lokalna evidencija zdravstvene ustanove, koja je tehnički usklađena sa centralnim protokolom, a sadrži: broj protokola jedinice, podatke o pacijentu, vrstu usluge, vrijeme izvršenja, mjesto usluge, identifikaciju zdravstvenog radnika, napomene i povezane dokumente.

(8) Elektronski protokol organizacione jedinice je evidencija specifičnih intervencija u organizacionoj jedinici.

(9) Protokol iz stava 8. ovog člana povezuje se sa proto- kolom ustanove i centralnim protokolom.

(10) Šema broja elektronskog protokola definira se na nivou informacionog sistema i sadrži najmanje: šifru ustanove, šifra organizacione jedinice, godinu, sekvencijalni broj.

(11) Protokoli iz stava 1. ovog člana vode se elektronski, a sadržaj protokola nalazi se u Prilogu 8 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

(12) U slučaju da se protokol vodi u pisanoj formi, protokol ima 200 listova veličine 25 cm ∙ 35 cm.

Knjiga evidencije

Član 15.

(1) Knjiga evidencije se vodi prilikom utvrđivanja odre-

đenih bolesti ili stanja, pružanja, organiziranja i obezbjeđivanja zdravstvenih usluga.

(2) Knjiga evidencije formira se od popunjenih individualnih izvještaja, prijave, prijave promjene i odjave.

(3) Knjiga evidencije iz stava 1. ovog člana vodi se elektronski, a sadržaj knjige evidencije nalazi se u Prilogu 9 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

(4) U slučaju da se vodi u pisanoj formi, knjiga evidencije ima 200 listova veličine 42 cm ∙ 29 cm.

Pomoćna sredstva za vođenje evidencija

Član 16.

(1) Pomoćna sredstva za vođenje evidencija koriste se

da bi se olakšalo dobivanje podataka o protoku pacijenata i

sačinjavanje izvještaja.

(2) Izvještaji iz stava 1. ovog člana su:

1) Registar kartoteke,

2) Dnevna evidencija o posjetama i radu,

3) Tekuća evidencija o utvrđenim oboljenjima i stanjima,

4) Dnevna evidencija o kretanju pacijenata u bolnici – stacionaru,

5) Evidencija zakazivanja pregleda, dijagnostičkih procedura i drugih medicinskih mjera i postupaka.

(3) Izvještaji iz stava 2. ovog člana vode se elektronski i dobijaju iz informacionih sistema zdravstvenih ustanova.

(4) Sadržaj izvještaja iz stava 2. ovog člana nalazi se u Prilogu 10 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

(5) U slučaju da se vodi u pisanoj formi knjiga evidencije ima 100 listova veličine 21 cm ∙ 29,7 cm.

Obrasci

Član 17.

(1) U sistemu zdravstvene zaštite koriste se sljedeći obrasci:

1) recept;

2) uputnica:

1. za laboratoriju,

2. za patologiju,

3. za mikrobiologiju,

4. za RTG snimanje,

5. za mamografiju,

6. za ultrazvuk,

7. za ambulantni KT pregled,

8. za ambulantni MR pregled,

9. za fizikalnu terapiju,

10. za dijaliznu terapiju,

11. za radioterapiju,

12. za hemioterapiju,

13. za medicinsku rehabilitaciju,

14. zdravstvenom saradniku,

15. specijalisti,

16. za konzilij,

17. za bolničko liječenje,

18. za bolničko liječenje – elektivni prijem,

19. za bolničko liječenje – hitni prijem,

20. interna bolnička uputnica,

21. za bolnički premještaj,

22. prvostepenoj komisiji za ocjenu privremene spriječenosti za rad;

3) nalog:

1. za ambulantnu terapiju,

2. za kućnu posjetu,

3. za prijevoz bolesnika motornim vozilom,

4. za pratnju pacijenta,

5. za nabavku/popravku medicinskog sredstva;

4) nalaz:

1. Papa nalaz,

2. citološki nalaz,

3. patohistološki nalaz,

4. citološki nalaz spermogram,

5. mikrobiološki nalaz,

6. mikrobiološki nalaz sa antibiogramom,

7. laboratorijski nalaz,

8. nalaz folikulometrije,

9. nalaz pregleda male karlice,

10. nalaz kolposkopskog pregleda,

11. nalaz i mišljenje zdravstvenog saradnika,

12. nalaz i mišljenje;

5) uvjerenje o:

1. obavljenom zdravstvenom pregledu za upis u pred-

školsku ustanovu,

2. obavljenom zdravstvenom pregledu za upis u osnovnu

školu,

3. obavljenom zdravstvenom pregledu za upis u srednju

školu,

4. zdravstvenom stanju za upis u visokoškolsku ustanovu,

5. zdravstvenom stanju,

6. radnoj sposobnosti;

6) potvrda:

1. opća,

2. o vakcinalnom statusu,

3. za upis u ustanovu za predškolsko obrazovanje,

4. za upis u školu,

5. o izostanku sa nastave,

6. o zakazanom terminu za dijagnostičku proceduru,

7. o nastupanju privremene spriječenosti za rad,

8. o povredi;

7) izvještaj:

1. o kvalifikaciji povrede policijskoj stanici za bezbjednost saobraćaja,

2. o promjeni zdravstvenog stanja lica koje upravlja mo-

tornim vozilom,

3. o evidentiranom nasilju,

4. o trajanju privremene spriječenosti za rad;

8) list:

1. primopredaje hitnog pacijenta,

2. primopredaje pacijenta službi hitne medicinske pomoći,

3. primopredaje pacijenta;

9) službena zabilješka:

1. o odbijanju predložene zdravstvene usluge.

(2) Podaci sadržani u obrascima iz stava 1. ovog člana vode se i razmjenjuju u elektronskom obliku u skladu sa propisima kojima se uređuju rad i funkcioniranje IZIS-a.

(3) Obrasci iz stava 1. ovog člana izdaju se u elektronskom obliku u skladu sa propisima kojima se uređuju elektronski dokument, elektronska identifikacija i usluge od povjerenja u elektronskom poslovanju.

(4) Izuzetno od stava 3. ovog člana, u slučaju tehničke nemogućnosti, obrasci iz stava 1. ovog člana izdaju se u papirnom obliku i ovjeravaju se potpisom zdravstvenog radnika, odnosno zdravstvenog saradnika i pečatom zdravstvene ustanove, odnosno organizacione jedinice.

(5) Izgled i sadržaj obrazaca iz stava 1. ovog člana nalazi se u Prilogu 11 ovog pravilnika i čini njegov sastavni dio.

(6) Izuzetno od stava 5. ovog člana, sadržaj i izgled recepta iz stava 1. tačka 1) ovog člana propisuje se u skladu sa propisima kojima je uređena oblast propisivanja i izdavanja lijeka.

(7) Izuzetno od stava 5. ovog člana, sadržaj i izgled uputnice prvostepenoj komisiji za ocjenu privremene spriječenosti za rad iz stava 1. tačka 2) podtačka 22. ovog člana, naloga za nabavku, odnosno popravku medicinskog sredstva iz stava 1. tačka 3) podtačka 5. ovog člana i izvještaja o trajanju privremene spriječenosti za rad iz stava 1. tačka 7) podtačka 4. ovog člana propisuje se u skladu sa podzakonskim pro- pisima kojima je uređeno ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

(8) Izuzetno od stava 5. ovog člana, sadržaj i izgled po- tvrde o nastupanju privremene spriječenosti za rad iz stave 1. tačka 6) podtačka 7. ovog člana propisuje se u skladu sa propisima kojima je uređena oblast rada.

GLAVA IV.

PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Čuvanje postojeće medicinske dokumentacije

Član 18.

Medicinska dokumentacija, druga sredstva za vođenje evidencija i izvještaji koje su zdravstvene ustanove i druga pravna lica vodile i dostavljale do dana stupanja na snagu ovog pravilnika, kao i osnovna medicinska dokumentacija, pomoćna sredstva za vođenje evidencija u oblasti zdravstve- ne zaštite i izvještaji čuvaju se u skladu sa zakonom.

Objava priloga Pravilnika

Član 19.

Prilozi iz čl. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16. i 17. Ovog pravilnika objavljuju se u posebnoj publikaciji.

Prestanak važenja propisa

Član 20.

Stupanjem na snagu ovog pravilnika prestaje važiti Pravilnik o medicinskoj dokumentaciji, evidencijama i izvještajima (“Službeni glasnik Republike Srpske“, broj 4/95).

Stupanje na snagu

Član 21.

Ovaj pravilnik se objavljuje u “Službenom glasniku Republike Srpske“, a stupa na snagu 30. septembra 2026. godine.

Broj: 11/08-020-5/26

28. maja 2026. godine

Banjaluka

Ministar,

Alen Šeranić, dr. med., s.r.