Pravilnik o načinu finansiranja zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj u 2023. godini

Službeni glasnik Republike Srpske, broj 99, 10.10.2022. godine

Na osnovu člana 209. stav 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (“Službeni glasnik Republike Srpske”, broj 57/22), a u skladu sa čl. 48, 56, 57. i 58. Zakona o zdravstvenom osiguranju (“Službeni glasnik Republike Srpske”, br. 18/99, 51/01, 70/01, 51/03, 57/03, 17/08, 1/09, 106/09, 110/16, 94/19, 44/20 i 37/22) i člana 17. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (“Službeni glasnik Republi- ke Srpske”, br. 94/18, 3/20 i 82/21), Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, na 65. redovnoj sjednici, održanoj 28.9.2022. godine, d o n i o  j e

 

PRAVILNIK

O OSNOVIMA ZA ZAKLJUČIVANJE UGOVORA SA DAVAOCIMA ZDRAVSTVENIH USLUGA I NAČINU FINANSIRANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U REPUBLICI SRPSKOJ U 2023. GODINI

 

I. OPĆE ODREDBE

Član 1.

Ovim pravilnikom uređuju se osnovi za zaključivanje ugovora između Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond) i davalaca zdravstvenih uslu- ga u Republici Srpskoj u 2023. godini, s ciljem osiguravanja prava na zdravstvenu zaštitu, te način finansiranja, izvje- štavanja, obračuna, fakturisanja, kontrole i plaćanja usluga zdravstvene zaštite koje pružaju javne i privatne zdravstvene ustanove primarnog, sekundarnog i tercijarnog nivoa zdrav- stvene zaštite (u daljem tekstu: zdravstvene ustanove).

Član 2.

Fond će u 2023. godini sa davaocima zdravstvenih uslu- ga u Republici Srpskoj ugovoriti:

1) pružanje usluga primarnog, sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite,

2) usluge konsultativno-specijalističke zdravstvene za- štite,

3) dijagnostičke procedure,

4) izdavanje lijekova na recept i

5) isporuku medicinskih sredstava.

Član 3.

Preduvjet za zaključivanje ugovora sa davaocem zdrav- stvenih usluga je da davalac zdravstvenih usluga ispunjava uvjete koji se odnose na prostor, kadar i opremu za početak rada zdravstvene ustanove, što se dokazuje rješenjem Mini- starstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske o ispu- njenosti uvjeta za početak rada zdravstvene ustanove.

Član 4.

(1) Fond će, do usvajanja plana mreže zdravstvenih usta- nova u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, u 2023. godini ponuditi zaključivanje ugovora davaocima zdravstvenih usluga iz člana 2. sa kojima je kroz zaključivanje ugovora u prethodnom periodu osigurana odgovarajuća dostupnost zdravstvene zaštite. Ponudu za zaključivanje ugovora Fond će definirati u skladu sa Finansijskim planom - Budžetom Fonda za 2023. godinu i Planom ugovaranja po davaocima zdravstvenih usluga i modelima plaćanja za 2023. godinu.

(2) Izuzetno, Fond će u 2023. godini ponuditi zaključiva- nje ugovora i davaocima zdravstvenih usluga iz djelatnosti porodične medicine, pedijatrije i ginekologije kojima je veri- ficirao listu kandidata za izabranog doktora medicine.

(3) Izuzetno, u skladu sa raspoloživim sredstvima prema Finansijskom planu - Budžetu Fonda za 2023. godinu, Fond može sa davaocem zdravstvenih usluga sa kojim je imao za- ključen ugovor u prethodnom periodu ugovoriti nove usluge ili djelatnosti iz Cjenovnika Fonda.

(4) U skladu sa stavom 1, Fond će u 2023. godini ponu- diti zaključivanje ugovora za pružanje zdravstvenih usluga ostalim davaocima usluga (zavodima, institutima, specija- liziranim ustanovama za rehabilitaciju i drugim specijali- ziranim ustanovama) po referalnim nivoima zdravstvene zaštite.

(5) U skladu sa stavom 1, Fond će u 2023. godini ispo- ručiocima medicinskih sredstava ponuditi zaključivanje ugovora za uslugu isporuke medicinskih sredstava na na- log.

(6) Fond u 2023. godini može da zaključi ugovor za pro- vođenje projekata iz oblasti zdravstvene zaštite u skladu sa pravilnikom kojim se regulira ova materija.

II. PRIMARNI NIVO ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

II.1 - Osnovi za zaključivanje ugovora

Član 5.

(1) Fond će u 2023. godini ponuditi zaključivanje ugo- vora davaocima zdravstvenih usluga primarnog nivoa zdrav- stvene zaštite, odnosno zdravstvenim ustanovama kojima je verificirao liste kandidata - dom zdravlja, specijalistička ambulanta porodične medicine i specijalistički centar koji u svom sastavu ima specijalističku ambulantu porodične me- dicine.

(2) Verificirana lista kandidata je akt kojim je Fond po- tvrdio ispunjenje uvjeta zdravstvene ustanove za ugovaranje oblasti porodične medicine, pedijatrije i ginekologije po po- stupku Javnog poziva u skladu sa članom 17. Pravilnika o sadržaju, obimu i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu.

Član 6.

(1) Javnim zdravstvenim ustanovama primarnog ni- voa zdravstvene zaštite kojima je Fond verificirao liste kandidata ponudit će se zaključivanje ugovora za sljedeće usluge:

1) porodična medicina, za osigurana lica starosti sedam i više godina života,

2) laboratorijska dijagnostika,

3) radiološka i ultrazvučna dijagnostika primarnog nivoa,

4) stomatologija (preventivna, dječija i opća, kao i orto- pedija vilica),

5) higijensko-epidemiološka zaštita (HEZ),

6) zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja (CMZ),

7) rehabilitacija u zajednici (CBR),

8) propisivanje lijekova na recept,

9) prehospitalno hitno zbrinjavanje oboljelih i povrije- đenih i

10) usluge obavezne imunizacije.

(2) Izuzetno od stava 1. tačka 1. ovog člana, dijete do navršenih sedam godina može ostvariti pristup primarnom

nivou zdravstvene zaštite preko tima porodične medicine u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti.

Član 7.

(1) Privatnim zdravstvenim ustanovama primarnog nivoa zdravstvene zaštite kojima je Fond verificirao liste kandidata ponudit će se zaključivanje ugovora za sljedeće usluge:

1) porodične medicine, za osigurana lica starosti sedam i više godina života,

2) laboratorijske dijagnostike,

3) radiološke i ultrazvučne dijagnostike primarnog nivoa i 4) propisivanje lijekova na recept.

(2) Izuzetno od stava 1. tačka 1. ovog člana, dijete do navršenih sedam godina može ostvariti pristup primarnom nivou zdravstvene zaštite preko tima porodične medicine u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti.

Član 8.

Ukoliko privatna zdravstvena ustanova primarnog ni- voa zdravstvene zaštite nije registrirana za izvršenje usluga iz člana 7. tačka 2) i/ili tačka 3), dužna je prije zaključenja ugovora sa Fondom za 2023. godinu da dostavi zaključen ugovor, u pravilu sa teritorijalno najbližim davaocem usluga (javnim ili privatnim) koji je registriran za izvršenje pred- metnih usluga, na koji način će se osigurati korištenje usluga na osnovu uputnice.

Član 9.

Domu zdravlja se u 2023. godini može ponuditi da ugo- vori pružanje higijensko-epidemioloških usluga, usluga za- štite i unapređenja mentalnog zdravlja, usluge rehabilitacije u zajednici, te stomatološku zdravstvenu zaštitu i za druge domove zdravlja koji nisu osposobljeni za pružanje usluga iz ovih djelatnosti, pod uvjetom da se navedeno regulira zaklju- čivanjem ugovora kojeg je potrebno dostaviti Fondu prije za- ključenja ugovora za 2023. godinu.

Član 10.

U skladu sa članom 4. stav 1, domu zdravlja će se u 2023. godini ponuditi da ugovori vršenje sanitetskog prije- voza u medicinski indikovanim slučajevima koji su regu- lirani Pravilnikom o sadržaju, obimu i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, kao i vršenje prijevoza na dijalizu.

Član 11.

U skladu sa članom 4. stav 1, domu zdravlja će se u 2023. godini ponuditi da ugovori uslugu izrade i aplikacije dental- nih i drugih medicinskih sredstava koja se izrađuju po mjeri, a izdaju na nalog.

Član 12.

(1) Zdravstvenim ustanovama kojima je Fond verificirao liste kandidata za oblast pedijatrije u 2023. godini ponudit će se zaključivanje ugovora za sljedeće usluge:

1. Specijalistički pregled (Paket 1):

- prvi pregled doktora medicine specijaliste pedijatrije,

- kontrolni pregled doktora medicine specijaliste pedija- trije.

2. Dijagnostičke procedure (Paket 2):

- preoperativna obrada djeteta sa izdavanjem nalaza,

- specijalistički pregled u svrhu kategorizacije djeteta, - diogitorektalni pregled,

- EKG i interpretacija nalaza,

- UZ pregled u pedijatriji,

- uzimanje brisa grla, nosa, vulve, rane...,

- izdavanje ljekarskih uvjerenja,

- prijava zaraznih bolesti,

- individualna obuka majki o ishrani i higijeni djeteta,

- sistematski pregled dojenčeta i kontrolni sistematski pregled,

- sistematski pregled predškolskog djeteta i kontrolni si- stematski pregled,

- sistematski pregled pri upisu u školu,

- analiza i izrada izvještaja o izvršenom sistematskom pregledu,

- preventivne aktivnosti za predškolsku djecu.

3. Terapijske procedure (Paket 3):

- davanje intramuskularne, supkutane i intravenske injekcije,

- davanje infuzije,

- davanje klizme,

- inhalacije,

- previjanje malih rana,

- previjanje srednjih rana,

- obrada kožnih infekcija,

- stavljanje imobilizacionog zavoja,

- obrada pupka, njega usne duplje, kože i dr. kod novo- rođenčeta,

- ispiranje uha, oka,

- mjerenje krvnog pritiska,

- antropometrijska mjerenja,

- klistir kod malog djeteta,

- terapija kiseonikom.

(2) Zdravstvenim ustanovama iz stava 1. ponudit će se i ugovaranje propisivanja lijekova na recept.

Član 13.

(1) Zdravstvenim ustanovama kojima je Fond verificirao liste kandidata za oblast ginekologije i akušerstva u 2023. godini ponudit će se zaključivanje ugovora za sljedeće uslu- ge:

1. Specijalistički pregled (Paket 1):

- prvi pregled doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva,

- kontrolni pregled doktora medicine specijaliste gineko- logije i akušerstva.

2. Dijagnostičke procedure (Paket 2):

- uzimanje brisa za Papanikolau test, priprema preparata i očitavanje,

- uzimanje brisa VS,

- kolposkopija,

- sistematski pregled trudnice,

- kontrolni pregled trudnice,

- izrada plana prevencije karcinoma grlića materice,

- analiza i izvještaj o aktivnostima prevencije karcinoma grlića materice,

- rad sa grupom – predavanje,

- rad sa grupom – vježba,

- UZ pregled u ginekologiji i akušerstvu, - UZ pregled sa vaginalnom sondom,

- antropometrijska mjerenja trudnice,

- obuka trudnice za porod,

- palpatorni pregled dojke.

3. Terapijske procedure (Paket 3):

- IUD vađenje ili stavljanje,

- biopsija PVU,

- polypectomia,

- odstranjivanje kondiloma,

- tuširanje grlića materice,

- davanje injekcione terapije u ordinaciji,

- uključivanje infuzije u ordinaciji,

- previjanje u ordinaciji,

- prijava zaraznog ili malignog oboljenja,

- vođenje registra malignoma,

- savjetovanje mladih o reproduktivnom zdravlju, polno prijenosivim bolestima i planiranju porodice,

- CTG - kardiotokografija.

(2) Zdravstvenim ustanovama iz stava 1. ponudit će se i ugovaranje propisivanja lijekova na recept.

Član 14.

(1) Privatna zdravstvena ustanova primarnog nivoa zdravstvene zaštite kojoj je Fond verificirao liste kandidata za izabranog doktora medicine u timu porodične medicine, doktora medicine specijaliste pedijatrije ili doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva, s ciljem osiguravanja dostupnosti zdravstvene zaštite 24 sata, dužna je da:

1) radno vrijeme uskladi sa početkom rada hitne medi- cinske pomoći doma zdravlja sa područja lokalne zajednice kojoj pripada za neodložna hitna medicinska stanja i

2) osigura kontinuitet pružanja usluga zdravstvene zašti- te u dane vikenda, državnih i vjerskih praznika za sva stanja u kojima ne postoji životna ugroženost, ali je neodložno po- trebna zdravstvena zaštita.

(2) Zdravstvena ustanova iz stava 1. ovog člana dužna je da prije zaključivanja ugovora sa Fondom za 2023. godinu dostavi dokaz o organiziranju radnog vremena na navedeni način ili da za navedene slučajeve zaključi ugovor sa domom zdravlja sa područja lokalne zajednice, na koji način će se osigurati dostupnost zdravstvene zaštite.

Član 15.

U skladu sa članom 4. stav 1, Fond će u 2023. godini apotekama ponuditi zaključivanje ugovora za usluge izdava- nja lijekova na recept i izdavanja određenih vrsta medicin- skih sredstava na nalog.

II.2 - Način finansiranja, izvještavanja, fakturisanja i obračuna

Član 16.

(1) Finansiranje zdravstvenih usluga primarnog nivoa zdravstvene zaštite iz djelatnosti definiranih čl. 6. i 7. vršit će se po budžetskom sistemu plaćanja, po fiksno ugovorenim iznosima na godišnjem nivou.

(2) Kriteriji za utvrđivanje visine sredstava sa davaocem usluga na primarnom nivou zdravstvene zaštite za 2023. godinu su:

1) cijena tima izračunata u odnosu na standard koji je definiran Pravilnikom o osnovama standarda i normativa zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i u odnosu na stvarnu strukturu tima prema podacima koji su za svakog davaoca zdravstvene usluge dostupni u po- slovnom informacionom sistemu Fonda,

2) opća kapitacija i koeficijent težinske kapitacije po sta- rosnim grupama za utvrđivanje visine sredstava koja se ugo- varaju za tim porodične medicine sljedeće vrijednosti:

(3) Broj osiguranih lica je osnov za utvrđivanje visine sredstava za finansiranje sljedećih djelatnosti:

1) porodična medicina, za osigurana lica starosti sedam i više godina života,

2) laboratorijska dijagnostika,

3) radiološka i ultrazvučna dijagnostika primarnog nivoa,

4) stomatologija (preventivna, dječija, opća, kao i orto- pedija vilice),

5) higijensko-epidemiološka zaštita (HEZ),

6) propisivanje lijekova na recept i

7) usluga obavezne imunizacije.

(4) Broj stanovnika je osnov za utvrđivanje visine sred- stava za finansiranje sljedećih djelatnosti:

1) zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja (CMZ) i

2) rehabilitacija u zajednici (CBR).

(5) Finansiranje usluga higijensko-epidemiološke zašti- te koju pruža javna zdravstvena ustanova primarnog nivoa zdravstvene zaštite za vrijeme trajanja vanredne situacije za teritoriju Republike Srpske zbog epidemiološke situacije usljed širenja virusa korona vršit će se na osnovu broja sta- novnika.

(6) Finansijska struktura ugovora sa davaocem usluga na primarnom nivou iskazuje se za svaki tim porodične medi- cine prema djelatnostima iz čl. 6. i 7. ovog pravilnika, na posebnim obrascima Fonda, koji čine sastavni dio ovog pra- vilnika, a objavljuju se na službenoj internet stranici Fonda.

(7) Ukupan iznos ugovorenih sredstava domova zdravlja po budžetskom sistemu finansiranja za usluge iz ugovorenih djelatnosti, te osiguravanje tehničke podrške, organizacije dežurstva, usluga iz člana 19. stav 1. i drugih usluga po- trebnih radi osiguravanja kontinuiteta i jednake dostupnosti zdravstvene zaštite usaglašava se sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, na osnovu analize po- dataka o razvijenosti lokalne zajednice, stepena urbanizacije, geografske razuđenosti, razvijenosti i saobraćajne povezano- sti pojedinih područja, udaljenosti od bolnica, potrebnog obi- ma zdravstvenih usluga i ekonomskih mogućnosti.

(8) Fond će tromjesečno pratiti promjenu ukupnog bro- ja verificiranih osiguranih lica kod zdravstvene ustanove. U slučaju da se broj promijeni za više od ±5% ukupnog broja verificiranih osiguranih lica, po tom osnovu može se vrši- ti proporcionalno usklađivanje ugovorenih sredstava. Za zdravstvene ustanove kod kojih je ukupan broj verificira- nih osiguranih lica manji od broja verificiranih osiguranih lica jednog cijelog tima porodične medicine po standardu, proporcionalno usklađivanje ugovorenih sredstava može se vršiti ukoliko se broj promjeni za više od ±5% broja verifici- ranih osiguranih lica jednog cijelog tima porodične medicine po standardu. Usklađivanje ugovorenih sredstava vrši se u okviru sredstava koja su Budžetom Fonda planirana za ovu namjenu.

Član 17.

Finansiranje usluga prehospitalnog hitnog zbrinjava- nja oboljelih i povrijeđenih koje pruža zdravstvena ustano- va primarnog nivoa vršit će se na osnovu broja stanovnika po popisu stanovništva, u skladu sa Pravilnikom o osnovi- ma standarda i normativa zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, osim ukoliko:

1) dom zdravlja koji ima manje od 10% tima za hitnu medicinsku pomoć, sredstva se određuju u visini sredstava za jednu trećinu tima hitne medicinske pomoći,

2) dom zdravlja koji ima od 10% do 50% tima po stan- dardima, sredstva za hitnu medicinsku pomoć određuju se u visini jedne polovine tima hitne medicinske pomoći,

3) dom zdravlja koji ima više od 50% a manje od 100% tima po standardima, sredstva za hitnu medicinsku pomoć određuju se u visini za jedan tim hitne medicinske pomoći.

Član 18.

(1) Finansiranje usluga sanitetskog prijevoza koji vrši javna zdravstvena ustanova primarnog nivoa do bolnice u koju se upućuje i iz bolnice do kuće osiguranog lica iz člana 10. vršit će se po budžetskom sistemu plaćanja.

(2) Usluge prijevoza osiguranih lica Fonda na dijalizu koje pruži zdravstvena ustanova primarnog nivoa u skladu sa članom 10. finansirat će se po izvršenoj usluzi iz sredstava koja su Budžetom Fonda planirana za dijalizu i prijevoz na dijalizu, a plaćanje će se vršiti po ispostavljenim mjesečnim jediničnim fakturama na bazi pređene kilometraže u skladu sa Cjenovnikom Fonda.

Član 19.

(1) Dom zdravlja ispostavlja mjesečnu fakturu za izvr- šene usluge obaveznog vakciniranja djece starosti od 0 do 7 godina (šifra usluge 0001500), po važećem cjenovniku Fon- da, koja imaju prebivalište na području lokalne zajednice, bez obzira kod kojeg su pedijatra registrirana.

(2) U prilogu fakture iz stava 1. ove tačke dom zdravlja obavezan je dostavljati izvještaj o pruženim uslugama dava- nja vakcina.

Član 20.

(1) Kriteriji za utvrđivanje visine sredstava za finansira- nje svih usluga pedijatrije koje pružaju zdravstvene ustanove u skladu sa članom 12. su:

1) broj evidentiranih lica za tim koji pruža usluge pedi- jatrije,

2) cijena tima koji pruža usluge pedijatrije koja obuhvaća i ampulirane lijekove po standardima utvrđenim u skladu sa Pravilnikom o osnovima standarda i normativa zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

(2) Kriteriji za utvrđivanje visine sredstava za lijekove određuju se na bazi ukupnih troškova za lijekove iz prethod- ne godine u predmetnoj djelatnosti.

(3) Fond će mjesečno pratiti promjenu broja verificiranih osiguranih lica (djece do sedam godina starosti), te po tom osno- vu vršiti proporcionalno usklađivanje pripadajućih sredstava.

Član 21.

(1) Kriteriji za utvrđivanje visine sredstava za sve usluge ginekologije koje pružaju zdravstvene ustanove u skladu sa članom 13. su:

1) broj evidentiranih osiguranih lica za tim koji pruža usluge ginekologije,

2) cijena tima koji pruža usluge ginekologije koja obu- hvaća ampulirane lijekove po standardima utvrđenim u skla- du sa Pravilnikom o osnovima standarda i normativa zdrav- stvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

(2) Kriteriji za utvrđivanje visine sredstava za lijekove određuju se na bazi ukupnih troškova za lijekove iz prethod- ne godine u predmetnoj djelatnosti.

Član 22.

Finansiranje usluga primarnog nivoa iz djelatnosti medici- ne rada i sporta, koje u skladu sa članom 4. stav 3. pruži Zavod za medicinu rada i sporta, vršit će se po budžetskom sistemu plaćanja, po fiksno ugovorenim iznosima na godišnjem nivou.

Član 23.

(1) Zdravstvena ustanova primarnog nivoa je obave- zna da izvršene zdravstvene usluge evidentira u integrisani zdravstveni informacioni sistem (IZIS).

(2) Za izvršene zdravstvene usluge u skladu sa ugovorom zdravstvena ustanova primarnog nivoa ispostavlja Fondu fakture do 5. u mjesecu za prethodni mjesec.

Podatke o izvršenim uslugama koje su pružene osigura- nim licima Fond će preuzimati iz integrisanog zdravstvenog informacionog sistema (IZIS-a).

(3) Fond do 20. u mjesecu za prethodni mjesec vrši obra- čun pripadajućih sredstava zdravstvenoj ustanovi primarnog nivoa za pružene zdravstvene usluge u skladu sa čl. 6, 7, 12, 13. i 18, na osnovu:

1) utvrđenog mjesečnog iznosa pripadajućih sredstava,

2) ispostavljenih jediničnih faktura po osnovu definira- nih uvjeta iz ugovora,

3) ispostavljenih faktura na teret zdravstvene ustanove,

4) odobrenih refundacija na teret zdravstvene ustanove,

5) obračunatih rizika za propisivanje lijekova na recept,

6) izvršenja kaznenih odredbi iz ugovora i u drugim osnovanim razlozima.

(4) Na osnovu obračuna iz prethodnog stava vrši se pla- ćanje zdravstvenoj ustanovi u narednom mjesecu.

III. KONSULTATIVNO-SPECIJALISTIČKA ZAŠTITA, DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE I SEKUNDARNA I TERCIJARNA (BOLNIČKA) ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

III.1 - Osnovi za zaključivanje ugovora

Član 24.

(1) U skladu sa članom 4. stav 1, Fond će u 2023. go- dini ponuditi zaključivanje ugovora javnim davaocima usluga sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite za usluge konsultativno-specijalističke zaštite prema dje- latnostima iz Cjenovnika Fonda za djelatnosti za koje su osposobljene.

(2) U skladu sa članom 4. stav 1, Fond će u 2023. godini ponuditi zaključivanje ugovora privatnim davaocima usluga konsultativno-specijalističke zaštite za oblasti:

1) interna medicina, 2) kardiologija,

3) neurologija,

4) pneumoftiziologija, 5) urologija,

6) ortopedija,

7) oftalmologija,

8) otorinolaringologija, 9) dermatovenerologija, 10) opća hirurgija i

11) onkologija.

Član 25.

U skladu sa članom 4. stav 1, Fond će u 2023. godini ponuditi zaključivanje ugovora davaocima usluga dijagno- stičkih procedura za djelatnosti za koje su osposobljene iz sljedećih oblasti:

1) radiološka dijagnostika - sekundarni nivo,

2) biohemijske i hematološke usluge - sekundarni i ter- cijarni nivo,

3) usluge magnetne rezonance (MR) i kompjuterizovane tomografije (KT),

4) visokodiferencirane dijagnostičke usluge iz oblasti infektologije, mikrobiologije, patologije, humane genetike i biohemijske dijagnostike i

5) ostale dijagnostičke usluge - sekundarni i tercijarni nivo.

Član 26.

(1) U skladu sa članom 4. stav 1, Fond će u 2023. godini bolnicama i drugim javnim i privatnim zdravstvenim ustano- vama za djelatnosti za koje su osposobljene ponuditi zaklju- čivanje ugovora za sljedeće usluge sekundarne i tercijarne (bolničke) zdravstvene zaštite:

30

SLUŽBENI GLASNIK REPUBLIKE SRPSKE - Broj 99 10.10.2022.

 1) akutno bolničko liječenje,

2) intenzivna njega i

3) zdravstvene usluge pružene kroz dnevnu bolnicu.

(2) Zdravstvenim ustanovama iz stava 1. ponudit će se i da ugovore uslugu vršenja prijevoza do i iz drugih bolnica u medicinski indikovanim slučajevima reguliranim Pravilni- kom o sadržaju, obimu i načinu ostvarivanja prava na zdrav- stvenu zaštitu.

Član 27.

U skladu sa članom 4. stav 1, Fond će u 2023. godini bolnici koja je osposobljena za pružanje usluga hemodijalize ponuditi zaključivanje ugovora za tu uslugu.

Član 28.

Fond može u 2023. godini ponuditi zaključivanje ugovo- ra javnim zdravstvenim ustanovama sekundarnog i tercijar- nog nivoa zdravstvene zaštite koje povremeno, uz saglasnost Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, angažiraju inozemne saradnike (stručnjake) radi pružanja zdravstvenih usluga koje se nalaze u Registru zdravstvenih usluga koje se ne rade u Republici Srpskoj za tekuću godinu.

III.2 - Način finansiranja

Član 29.

(1) Finansiranje sekundarnog i tercijarnog nivoa zdrav- stvene zaštite koja će se pružati osiguranim licima Fonda u 2023. godini vršit će se po kombiniranom sistemu plaćanja, i to:

1) Model I. - finansiranje po epizodama liječenja iskaza- nim kroz dijagnostički srodne-povezane grupe (Diagnostic Related Groups, u daljem tekstu: DRG; AR-DRG - Austra- lian Refined Diagnostic Related Groups, verzija 5.2), što podrazumijeva plaćanje prema učinku, srazmjerno pruženim bolničkim uslugama po pojedinačnom slučaju, odnosno po epizodama liječenja, iskazanih po DRG kategorijama koje su sadržane u Nomenklaturi usluga po Modelu I. koja obu- hvaća usluge akutnog bolničkog liječenja, intenzivne njege i zdravstvene usluge pružene kroz dnevnu bolnicu pri čemu je ukupno zadržavanje pacijenta u bolnici duže od četiri sata, ne računajući vrijeme provedeno čekajući na određeni dijag- nostički pregled, zahvat ili davanje terapije;

2) Model II. - po usluzi, za finansiranje ambulantnih zdravstvenih usluga pruženih u privatnim zdravstvenim ustanovama iskazanih u Nomenklaturi usluga po Modelu II. razvrstano na sljedeće podgrupe usluga u okviru konsultativ- no-specijalističke zdravstvene zaštite (u daljem tekstu: KSZ) i dijagnostike:

2.1) KSZ - podgrupe:

- usluge iz djelatnosti koje pripadaju konsultativno-spe- cijalističkoj zdravstvenoj zaštiti - sekundarni nivo i

- usluge iz djelatnosti koje pripadaju konsultativno-spe- cijalističkoj zdravstvenoj zaštiti - tercijarni nivo,

2.2) DIJAGNOSTIKA TERCIJARNI NIVO - podgrupe:

- usluge magnetne rezonance i kompjuterizovane tomo- grafije (u daljem tekstu: MR i KT),

- ostale dijagnostičke usluge - tercijarni nivo;

3) Model III. - obuhvaća finansiranje pruženih zdravstve- nih usluga po načinu plaćanja po ugovorenoj cijeni koja ne može biti veća od cijene iz Cjenovnika Fonda i usluga pruže- nih uz angažman inozemnih saradnika - stručnjaka (samo u javnim zdravstvenim ustanovama). Finansiranje po Modelu III. podrazumijeva plaćanje po pojedinačno izvršenim uslu- gama pruženim na osnovu rješenja Fonda, izuzev za odre- đene visokodiferencirane usluge, koje se pružaju na osnovu konzilijarnog mišljenja Univerzitetskog kliničkog centra Re- publike Srpske;

4) Model IV. - podrazumijeva finansiranje po budžet- skom sistemu plaćanja na osnovu fiksno ugovorenog izno-

sa za zdravstvene usluge pružene neležećim pacijentima (ambulantno) i ležećim pacijentima za usluge stacionarne rehabilitacije (za broj kreveta koje zakupi Fond), za angaži- rane ljudske resurse, kao i druge troškove potrebne s ciljem osiguravanja kontinuiteta i dostupnosti zdravstvene zaštite. Obuhvaća zdravstvene usluge iz djelatnosti:

1) transfuzijske medicine,

2) rehabilitacije,

3) fizikalne medicine i rehabilitacije (izuzev usluge tret- man hroničnog bola stimulacijom kičmene moždine koja se finansira po Modelu III.) i usluge hiperbarične komore, za ambulantne pacijente samo u zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

4) stomatologije,

5) psihijatrije u specijaliziranim zdravstvenim ustanova- ma,

6) nuklearne medicine,

7) intenzivne medicine,

8) urgentne medicine,

9) usluga prijevoza pacijenata Helikopterskim servisom

RS,

10) usluga pratilaca uz bolesne osobe, 11) ekstremno duge hospitalizacije,

12) konsultativno-specijalističke zdravstvene zaštite i dijagnostike sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene za- štite u javnim zdravstvenim ustanovama i

13) eventualne ostale djelatnosti koje nisu obuhvaćene sa prethodna tri modela.

(2) Zdravstvena ustanova ne može istovremeno za istog pacijenta, za isti period liječenja, Fondu fakturisati pružene usluge po više osnova, odnosno modela finansiranja, izuzev usluga iz djelatnosti 3550- intenzivna medicina u zdravstve- noj ustanovi tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite koje se mogu dodatno fakturisati, osim ukoliko se radi o slučajevima iz DRG kategorije A06Z sa glavnom dijagnozom B34.2, čije priznavanje je definirano članom 32. stav 1. tačka 6.2.

(3) Upravni odbor Fonda, nakon usvajanja Finansijskog plana - Budžeta Fonda za 2023. godinu, posebnom odlukom usvaja težinske koeficijente za usluge obuhvaćene Nomen- klaturom usluga po Modelu I., bodove za usluge obuhvaćene Nomenklaturom usluga po Modelu II. i Specifikaciju usluga po Modelu III. za 2023. godinu.

III.2.1 - Ugovaranje zdravstvenih usluga po modelima finansiranja

Član 30.

(1) Davaoci zdravstvenih usluga sekundarnog i terci- jarnog nivoa zdravstvene zaštite Fondu dostavljaju okvirne planove rada zdravstvenih usluga, koje Fond za svaku zdrav- stvenu ustanovu pojedinačno razmatra.

(2) Dostavljeni planovi rada zdravstvenih ustanova treba da budu realni, prioritet treba da bude zbrinjavanje i liječenje akutnih hitnih slučajeva, za ostale procedure čije pružanje se može planirati po potrebi se moraju formirati liste čekanja.

(3) Vrsta i struktura zdravstvenih usluga koje Fond ugo- vori sa određenom zdravstvenom ustanovom ne moraju da budu jednaki vrsti i strukturi usluga koje je određena zdrav- stvena ustanova ponudila kroz dostavljeni plan rada, odno- sno Fond će sa zdravstvenom ustanovom ugovoriti vrstu i strukturu zdravstvenih usluga u skladu sa definiranim potre- bama osiguranih lica za zdravstvenim uslugama iz određenih oblasti.

(4) Fond sa javnim zdravstvenim ustanovama ugovara:

1) pružanje i finansiranje zdravstvenih usluga po Modelu I. - DRG i usluga pruženih po Modelu III., uključujući uslu- ge pružene uz angažman inozemnih saradnika - stručnjaka iz plana rada, i regresne fakture za pruženu zdravstvenu zaštitu

 

10.10.2022. SLUŽBENI GLASNIK REPUBLIKE SRPSKE - Broj 99 31

 koja je posljedica povrede koja je prouzrokovana upotrebom motornog vozila ili štetnom radnjom trećeg lica, po cijenama iz pripadajućih nomenklatura usluga odgovarajućih modela finansiranja odnosno cjenovnika Fonda i

2) zdravstvene usluge pružene neležećim pacijentima (ambulantno) i ležećim pacijentima za usluge stacionarne rehabilitacije (za broj kreveta koje zakupi Fond), za angaži- rane ljudske resurse, kao i druge troškove potrebne s ciljem osiguravanja kontinuiteta i dostupnosti zdravstvene zaštite obuhvaćene Modelom IV., u fiksnom iznosu.

(5) Fond sa privatnim zdravstvenim ustanovama ugovara sredstva:

1) za pružene zdravstvene usluge po Modelu I. - DRG i usluge pružene po Modelu III. (izuzev usluga koje se pru- žaju uz angažman inozemnih saradnika - stručnjaka, koje se mogu ugovoriti samo sa javnim zdravstvenim ustanovama), iz plana rada, u zbirnom fiksnom iznosu,

2) zdravstvene usluge koje se finansiraju po Modelu II., za koje se ne vrši ugovaranje tačno određenog iznosa sred- stava, već davaoci usluga sredstva po ugovoru ostvaruju na osnovu učinka, odnosno broja i vrijednosti pruženih usluga, te izračunate visine relativne vrijednosti boda i

3) za zdravstvene usluge po Modelu IV. iz djelatnosti sta- cionarne rehabilitacije pružene ležećim pacijentima i druge ugovorene usluge iz djelatnosti iz člana 29. stav 1. tačka 4), u fiksnom iznosu.

(6) Korektivni faktori za utvrđivanje ugovorenog iznosa sa privatnim zdravstvenim ustanovama za usluge pružene po Modelu I., Modelu III. i Modelu IV., jesu:

1) iznos ugovorenih sredstava u prethodnim godinama,

2) podaci o izvršenju planova rada zdravstvenih ustanova iz prethodnih godina,

3) prosječni stepen kompleksnosti liječenih slučajeva u prethodnim godinama (casemix index), izračunat kao ko- ličnik između ostvarenog broja bodova i broja slučajeva, za svaku zdravstvenu ustanovu pojedinačno,

3) procenat učešća hirurških epizoda liječenja,

4) učešće slučajeva gdje je liječenje okončano suprotno savjetu ljekara,

5) prosječno trajanje epizoda liječenja,

6) korekcije priznate realizacije u skladu sa definiranim kriterijima,

7) umanjenja izvršena prema ugovoru iz prethodnih go- dina i

8) iznos priznate realizacije zdravstvenih ustanova u prethodnim godinama.

III.2.2 - Izvještavanje zdravstvenih ustanova po Modelu I. - usluge pružene ležećim pacijentima

Član 31.

(1) Izvještavanje i finansiranje usluga sekundarnog i ter- cijarnog nivoa zdravstvene zaštite koje pripadaju Modelu I. vrši se po pojedinačnom slučaju, odnosno po epizodama liječenja iskazanim kroz klasifikaciju po DRG-u, šifriranim u skladu sa osnovnim i posebnim pravilima DRG sistema (Međunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija - austra- lijska modifikacija MKB - 10 - AM, australijska klasifikacija zdravstvenih intervencija ACHI - Australian Classification of Health Interventions, australijski standardi za šifrira- nje ACS - Australian Coding System), poštujući plan rada zdravstvene ustanove i definirane Kriterije za hospitalizaci- ju/prijem, koji čine sastavni dio ovog pravilnika, a objavljuju se na službenoj internet stranici Fonda.

(2) Pod DRG slučajem podrazumijeva se vrijeme liječe- nja od prijema do otpusta pacijenta iz bolnice (uključujući sve premještaje unutar bolnice između klinika/odjeljenja) i svi troškovi nastali za vrijeme tog liječenja, izuzev citosta- tika (za onkološke i neonkološke indikacije), inzulina, lije-

kova za specifična oboljenja i biološke terapije, koji će se plaćati po posebnoj proceduri.

(3) Zdravstvena ustanova će epizode liječenja evidenti- rati u skladu sa definiranim standardima šifriranja po DRG-u i Nomenklaturom usluga iz člana 29. stav 1. tačka 1. do 5. u mjesecu za prethodni mjesec, a Fond će podatke elektron- skim putem preuzimati iz informacionih sistema zdravstve- nih ustanova.

Član 32.

(1) Posebno definirani kriteriji za utvrđivanje iznosa pri- znatih sredstava zdravstvenih ustanova po osnovu pruženih zdravstvenih usluga po Modelu I.:

1) Učešće DRG slučajeva sa vrlo teškim KK u ukupnom broju slučajeva u svakoj zdravstvenoj ustanovi se ograniča- va, i to do 10% za Univerzitetski klinički centar Republike Srpske i do 7% za ostale zdravstvene ustanove, na godišnjem nivou;

2) U slučaju da određena zdravstvena ustanova usljed nedostatka potrebnih medicinskih kapaciteta nije u moguć- nosti da završi liječenje pacijenta do kraja i iz tog razloga izvrši premještaj pacijenta u drugu zdravstvenu ustanovu u Republici Srpskoj, bolnici koja izvrši premještaj za takve DRG slučajeve priznat će se 40% vrijednosti težinskog koe- ficijenta, a u slučaju kada je premještaj u drugu zdravstvenu ustanovu izvršen isti ili naredni dan nakon prijema priznat će se 20% vrijednosti težinskog koeficijenta,

2.1) u slučaju da određena zdravstvena ustanova se- kundarnog nivoa usljed nedostatka potrebnih medicinskih kapaciteta nije u mogućnosti da završi liječenje pacijen- ta do kraja, a za dalje liječenje nije osposobljena nijedna zdravstvena ustanova u Republici Srpskoj, i iz tog razloga izvrši premještaj pacijenta u zdravstvenu ustanovu izvan Republike Srpske, zdravstvenoj ustanovi koja izvrši pre- mještaj priznat će se 40% vrijednosti težinskog koefi- cijenta. Korekcija priznatog broja bodova radit će se po- lugodišnje,

2.2) u slučaju da određena zdravstvena ustanova terci- jarnog nivoa usljed nedostatka potrebnih medicinskih ka- paciteta nije u mogućnosti da završi liječenje pacijenta do kraja, a za dalje liječenje nije osposobljena nijedna zdrav- stvena ustanova u Republici Srpskoj, i iz tog razloga izvrši premještaj pacijenta u zdravstvenu ustanovu izvan Repu- blike Srpske, zdravstvenoj ustanovi koja izvrši premještaj priznat će se 60% vrijednosti težinskog koeficijenta, izuzev slučajeva kada je pacijent premješten u zdravstvenu usta- novu izvan Republike Srpske nakon pet (5) ili više dana liječenja u navedenoj zdravstvenoj ustanovi, i slučajeva premještaja u zdravstvene ustanove izvan Republike Srp- ske gdje se radilo o potrebi pružanja zdravstvenih usluga koje su sadržane u Registru usluga koje se ne rade u Repu- blici Srpskoj, koji će se priznati po stvarnoj vrijednosti te- žinskog koeficijenta DRG kategorije. Korekcija priznatog broja bodova će se raditi polugodišnje,

2.3) u slučaju da zdravstvena ustanova nije osposobljena ili trenutno nije u mogućnosti da vrši određene dijagnostič- ke, terapijske ili druge procedure za pacijente koji se nalaze na liječenju u toj ustanovi i iz tog razloga vrši upućivanje pacijenata u druge zdravstvene ustanove samo radi pruža- nja te konkretne procedure nakon čega se pacijent vraća na nastavak liječenja u tu zdravstvenu ustanovu, finansiranje pruženih dijagnostičkih, terapijskih ili drugih procedura bi se trebalo regulirati ugovorom između zdravstvene ustano- ve uputioca i zdravstvene ustanove pružaoca tih usluga. U slučaju da se finansiranje navedenih usluga ne regulira na taj način, troškovi pruženih usluga priznat će se po jedinič- noj fakturi zdravstvenoj ustanovi koja ih je pružila, na teret zdravstvene ustanove uputioca;

3) U slučaju kada smrtni ishod liječenja nastupi isti dan kada je pacijent primljen u bolnicu, za takve DRG slučajeve priznat će se 30% vrijednosti težinskog koeficijenta, izuzev

 

32 SLUŽBENI GLASNIK REPUBLIKE SRPSKE - Broj 99 10.10.2022.

 DRG kategorija koje se odnose na implantaciju ugradbenog materijala (F01A, F01B, F10Z, F12Z, F15Z, F17Z, I03B, I03C, I04Z, C16A);

4) Svi slučajevi kod kojih je pacijent primljen i otpušten isti dan, a nije šifrirana nijedna procedura, izuzev slučajeva gdje je pacijent preminuo za vrijeme boravka u bolnici, obra- čunat će se po koeficijentu 0;

5) Svi slučajevi koji su otpušteni sljedeći dan nakon prije- ma, a nije šifrirana nijedna procedura, izuzev slučajeva gdje je pacijent preminuo za vrijeme boravka u bolnici, priznat će se po koeficijentu od 0,05 bodova za jedan dan pansiona, uz dodatnih 0,05 bodova za eventualno urađene postupke koji se inače ne šifriraju prema definiranim standardima šifriranja po DRG sistemu jer se isti podrazumijevaju;

6) Svi slučajevi iz DRG kategorije A06Z - Traheostomija ili ventilacija > 95 sati, gdje nije šifrirana procedura meha- ničke ventilacije, već procedure traheostomije ili održavanja traheostome, priznat će se po koeficijentu od 1,03 boda,

6.1) svi slučajevi iz DRG kategorije A06Z - Traheosto- mija ili ventilacija > 95 sati, gdje je šifrirana procedura me- haničke ventilacije i gdje je vrijeme trajanja mehaničke ven- tilacije tri puta duže od inicijalnih 95 sati (ventilacija preko 285 sati), priznat će se po koeficijentu od 10,24 boda,

6.2) svi slučajevi iz DRG kategorije A06Z - Traheosto- mija ili ventilacija > 95 sati, sa laboratorijski potvrđenom di- jagnozom Sars Cov-2, gdje je kao glavna dijagnoza šifrirana V34.2 Infekcija korona virusom, nespecificirana, sa labora- torijski potvrđenom pneumonijom, životno ugrožavajućom organskom ili multiorganskom disfunkcijom, a obilježene su respiratornim manifestacijama u vidu teškog respirator- nog distresa, sa oštećenjem bubrega, septičnim šokom, te funkcionalnim promjenama koje se manifestuju sa koagulo- patijom, trombocitopenijom, acidozom i nizom drugih me- taboličkih i cirkulatornih abnormalnosti, a koji zahtijevaju zbrinjavanje na jedinici intenzivne njege uz endotrahealnu intubaciju i upotrebu respiratora, odnosno mehaničku venti- laciju (šifra procedure 13882-02), klasificiraju se kao Covid slučajevi sa vrlo teškom kliničkom slikom i priznat će se po koeficijentu od 30,33 boda,

6.2.1) za sve Covid slučajeve iz kategorije A06Z defini- rane u stavu 6.2) ne mogu se dodatno fakturisati i usluge iz djelatnosti 3550 Intenzivna medicina po Modelu IV.;

7) Svi slučajevi kod kojih je pacijent otpušten isti ili slje- deći dan nakon prijema gdje je šifrirana procedura iz grupe procedura koje se odnose na “administraciju farmakološke terapije”, a gdje se radi o administraciji farmakološke tera- pije, odnosno lijekova čiji troškovi nisu uključeni u DRG težinske koeficijente, priznat će se po koeficijentu od 0,10 bodova, izuzev kada su u pitanju slučajevi prijema zbog pre- uzimanja određenog lijeka u tabletarnom obliku koji se apli- kuje peroralno, koji će se priznati po koeficijentu 0,03 boda;

8) Učešće slučajeva poroda carskim rezom u ukupnom broju slučajeva poroda u svakoj zdravstvenoj ustanovi po- trebno je uskladiti sa međunarodnim medicinskim standardi- ma, te se ograničava na godišnjem nivou do 35% za Univer- zitetski klinički centar Republike Srpske i do 25% za ostale zdravstvene ustanove;

9) Učešće slučajeva iz kategorija koje se odnose na no- vorođenčad sa poremećajima (P66A, P66B, P66C, P66D, P67A, P67B i P67C) u ukupnom broju slučajeva novorođen- čadi u svakoj zdravstvenoj ustanovi potrebno je uskladiti sa međunarodnim medicinskim standardima, te se ograničava na godišnjem nivou do 35% za UKC RS i do 25% za ostale zdravstvene ustanove;

10) Svi slučajevi kod kojih je šifrirana dodatna dijagnoza “Planirani operativni zahvat nije izvršen zbog kontraindika- cija” (Z53.0, Z53.1, Z53.2, Z53.8, Z53.9), kod kojih je paci- jent otpušten isti ili sljedeći dan, priznat će se po koeficijentu 0,05 bodova;

11) Svi slučajevi kod kojih je pacijent primljen zbog ko- rekcije anemije, odnosno transfuzije krvi kod maligniteta i otpušten isti ili naredni dan priznat će se po koeficijentu od 0,10 bodova;

12) Svi slučajevi iz DRG kategorije J11Z - Ostali zahvati na koži, potkožnom tkivu i dojci, gdje se radi o ambulantnim hirurškim zahvatima u lokalnoj anesteziji kod kojih je paci- jent otpušten isti ili sljedeći dan, priznat će se po koeficijentu od 0,10 bodova;

13) Svi slučajevi iz DRG kategorije S63V - Ostali pore- mećaji oka bez KK, gdje se radi o ambulantnim dijagnosti- čkim i terapijskim procedurama na oku kod kojih je pacijent otpušten isti ili sljedeći dan, priznat će se po koeficijentu od 0,10 bodova;

14) Svi slučajevi iz DRG kategorije Z62Z - Praćenje bez endoskopije, gdje se radi o kontrolnim pregledima ili dijag- nostičkim procedurama kod kojih je pacijent otpušten isti ili sljedeći dan, priznat će se po koeficijentu od 0,10 bodova;

15) Svi slučajevi kod kojih je pacijent primljen zbog vršenja jednodnevnog endoskopskog tretmana (bronhosko- pija, histeroskopija, kolonoskopija, gastroskopija bez sedaci- je 92515-** ili opće anestezije 92514-**) kod kojih je paci- jent otpušten isti ili sljedeći dan priznat će se po koeficijentu od 0,20 bodova,

15.1) svi slučajevi kod kojih je pacijent primljen zbog vršenja dijagnostičkog endoskopskog tretmana - gastrosko- pije (panendoskopija duodenuma - 30473-00 uz sedaciju 92515-** ili opću anesteziju 92514-**) kod kojih je pacijent otpušten isti ili sljedeći dan priznat će se po koeficijentu 0,24 boda,

15.2) svi slučajevi kod kojih je pacijent primljen zbog vršenja dijagnostičkog endoskopskog tretmana - kolonosko- pije (kolonoskopija -32090-00 uz sedaciju 92515-** ili opću anesteziju 92514-**) kod kojih je pacijent otpušten isti ili sljedeći dan priznat će se po koeficijentu 0,26 bodova,

15.3) svi slučajevi kod kojih je pacijent primljen zbog vršenja kombiniranog dijagnostičkog endoskopskog tretma- na - kolonoskopije (kolonoskopija - 32090-00 i panendosko- pija duodenuma - 30473-00 uz sedaciju 92515-** ili opću anesteziju 92514-**) kod kojih je pacijent otpušten isti ili sljedeći dan priznat će se po koeficijentu 0,44 boda;

16) Za sve slučajeve sa ekstremno dugim trajanjem ho- spitalizacije u zdravstvenoj ustanovi sekundarnog i terci- jarnog nivoa, pri čemu se pod ekstremno dugim trajanjem podrazumijeva hospitalizacija DRG epizoda liječenja duža od 55 dana, uključujući i slučajeve operativnih zahvata uz angažman inozemnih saradnika (stručnjaka), usklađivanje priznatih sredstava vršit će se naknadno, u visini 70% razli- ke između stvarnih troškova liječenja istih (obračunatih po elementima u skladu sa definiranom DRG metodologijom) i već priznatog iznosa po Modelu I. / po jediničnoj fakturi za operativnih zahvata uz angažman inozemnih saradnika (stručnjaka), a na osnovu dostavljene specifikacije, kom- pletne medicinske dokumentacije, obračuna stvarnih troško- va liječenja ovih slučajeva od strane zdravstvene ustanove (stvarni trošak obračunat po elementima u skladu sa DRG metodologijom) i stručnog mišljenja i Zapisnika Sektora za zdravstvo i kontrolu. Konačno poravnanje vršit će se u za- dnjem kvartalu do definiranog limita sredstava po budžet- skom sistemu finansiranja (Model IV.),

16.1) za slučajeve ekstremno dugih hospitalizacija koji- ma je u toku hospitalizacije pružena neka od usluga iz djelat- nosti 3550 Intenzivna medicina (u skladu sa članom 29. stav 2) usklađivanje priznatih sredstava vršit će se u visini 70% razlike između stvarnih troškova liječenja istih (obračunatih po elementima u skladu sa definiranom DRG metodologi- jom) i već priznatog iznosa po Modelu I. i po Modelu IV. za usluge iz djelatnosti 3550;

17) Svi slučajevi kod kojih je pacijent otpušten isti ili sljedeći dan gdje su šifrirane procedure koje ne zahtijevaju

 

10.10.2022. SLUŽBENI GLASNIK REPUBLIKE SRPSKE - Broj 99 33

 hospitalizaciju, a koje su definirane Listom procedura koje ne zahtijevaju prijem u bolnicu, koja čini sastavni dio ovog pravilnika, a objavljuje se na službenoj internet stranici Fon- da, obračunat će se po koeficijentu 0;

18) Svi slučajevi iz DRG kategorije T63A Virusna bo- lest, starost > 59 godina, ili s KK, sa laboratorijski potvrđe- nom dijagnozom Sars Cov-2, gdje je kao glavna dijagnoza šifrirana V34.2 Infekcija korona virusom, nespecificirana, sa laboratorijski i slikovnim dijagnostičkim tehnikama potvrđe- nom pneumonijom (dijagnoze J12.8, J17.1, J96.0), sa sred- nje teškim do teškim kliničkim manifestacijama, koji zbog poremećaja respiracijske frekvence i pada saturacije kiseoni- ka zahtijevaju povremenu upotrebu kiseoničke maske, klasi- ficiraju se kao Covid slučajevi sa težom kliničkom slikom i priznat će se po koeficijentu od 2,27 bodova;

19) Svi slučajevi iz DRG kategorije T63B Virusna bo- lest, starost do 60 godina bez KK, sa laboratorijski potvrđe- nom dijagnozom Sars Cov-2, gdje je kao glavna dijagnoza šifrirana V34.2 Infekcija korona virusom, nespecificirana, bez pneumonije i bilo kojih drugih pratećih dijagnoza / ko- morbiditeta - sa blagom simptomatologijom, bez potvrde infekcije pluća u slikovnoj dijagnostici, klasificiraju se kao Covid slučajevi sa najblažom kliničkom slikom i priznat će se po koeficijentu od 1,26 bodova;

20) Svi slučajevi iz DRG kategorija 901Z Ekstenzivni operativni zahvat nepovezan s glavnom dijagnozom, 902Z Neekstenzivni operativni zahvat nepovezan s glavnom di- jagnozom i 903Z Naknadni operativni zahvat nepovezan s glavnom dijagnozom neće se priznati prema težinskim koe- ficijentima navedenih DRG kategorija, već će biti obračunati po koeficijentu 0;

21) U slučaju da zdravstvena ustanova za istog pacijenta prilikom njegovog premještaja sa jednog na drugo odjelje- nje/kliniku unutar iste bolnice isti ili naredni dan otpusta sa određenog odjeljenja/klinike otvori novu historiju bolesti, zdravstvenoj ustanovi će biti priznata samo jedna od pove- zanih epizoda liječenja koja nosi najviši težinski koeficijent, dok ostale epizode sa nižim težinskim koeficijentima neće biti priznate, odnosno bit će obračunate po koeficijentu 0. Izuzetak od ovog pravila su ponovo otvorene historije bo- lesti za istog pacijenta isti ili naredni dan, u slučaju kada je pacijent privremeno premješten u drugu zdravstvenu usta- novu u Republici Srpskoj radi vršenja određenog zahvata ili procedure za koju ustanova nije trenutno osposobljena, te se nakon obavljene procedure pacijent vrati u matičnu ustanovu iz koje je premješten, u kojem slučaju kao glavna dijagnoza se navodi jedna od dijagnoza iz grupe dijagnoza koje se od- nose na naknadnu njegu i praćenje nakon hirurškog liječenja. Ukoliko zdravstvena ustanova otvori za istog pacijenta, za isti period liječenja, istovremeno više historija bolesti, zdrav- stvenoj ustanovi bit će priznata samo jedna epizoda liječenja, a ostale će biti obračunate po koeficijentu 0.

(2) Kriterij iz stava 1. tačka 1) ne primjenjuje se u 2023. godini za vrijeme trajanja vanredne situacije za teritoriju Re- publike Srpske zbog epidemiološke situacije usljed širenja virusa korona, a kriteriji navedeni u stavu 1. t. 6.2), 18) i 19) se u 2023. godini primjenjuju za vrijeme trajanja vanredne situacije za teritoriju Republike Srpske zbog epidemiološke situacije usljed širenja virusa korona.

III.2.3 - Finansiranje troškova zdravstvenih usluga obuhvaćenih Modelom I. i Modelom III.

Član 33.

(1) Fond će na osnovu izvještaja zdravstvenih ustanova, definiranih kriterija iz člana 32, osnovnih pravila DRG si- stema i vrijednosti boda, utvrditi broj i vrijednost priznatih DRG slučajeva po Modelu I. na mjesečnom nivou. Fond zdravstvenoj ustanovi do 10. u mjesecu za prethodni mjesec dostavlja obavijest o broju priznatih DRG slučajeva i ukupno pripadajućim sredstvima po Modelu I. Zdravstvena ustanova na osnovu obavijesti Fonda ispostavlja Fondu fakturu u vi-

sini pripadajućih sredstava po tom osnovu do 15. u mjesecu za prethodni mjesec.

(2) Upravni odbor Fonda, nakon usvajanja Finansijskog plana - Budžeta Fonda za 2023. godinu, posebnom odlukom utvrđuje vrijednost boda po Modelu I. za 2023. godinu.

(3) Za pružene usluge po Modelu III. zdravstvena usta- nova ispostavlja Fondu jedinične fakture u roku od osam (8) dana od dana pružanja usluge. Zdravstvene usluge koje Fond u okviru Modela III. ugovori sa javnim zdravstvenim usta- novama koje angažiraju inozemne saradnike (stručnjake) radi pružanja zdravstvenih usluga koje se nalaze u Registru zdravstvenih usluga koje se ne rade u Republici Srpskoj za tekuću godinu plaćat će se po cijenama definiranim poseb- nim cjenovnikom Fonda.

(4) Za regresne fakture ugovorna zdravstvena ustanova obavezna je ispostavljati jedinične fakture po Cjenovniku Fonda, radi provođenja postupaka naknade štete u skladu sa odredbama Zakona.

(5) Javnoj zdravstvenoj ustanovi se po Modelu I. i Mo- delu III. priznaje stvarna realizacija za ukupan obim pruže- nih zdravstvenih usluga, prema težinskim koeficijentima iz pripadajuće nomenklature usluga, odnosno ugovorenim cije- nama, a u skladu sa primijenjenim kriterijima iz člana 32. Pravilnika.

(6) Fond će mjesečno pratiti stepen realizacije ugovore- nog obima usluga privatnih zdravstvenih ustanova, posma- trano u zbirnom iznosu za Model I. i Model III. i regresne fakture, ukupno.

(7) Dinamika pružanja zdravstvenih usluga u privatnim zdravstvenim ustanovama, u finansijskom smislu, mora pra- titi predviđeni obim zdravstvenih usluga po ugovoru, a po- ravnanje i usklađivanje sa ugovorenim obimom usluga vršit će se u zadnjem kvartalu.

(8) Ukoliko izvršenje privatne zdravstvene ustanove bude manje od 1/12 ugovorenog obima, zdravstvenoj ustanovi će biti priznata realizacija u visini izvršenja. Ukoliko mjesečno izvršenje zdravstvene ustanove bude veće od 1/12 ugovorenog obima, priznavat će se stvarna realizacija po obračunu sredsta- va u skladu sa članom 32. Pravilnika, a konačno sravnjenje sa ugovorom vršit će se na kraju godine. Veći iznos realizacije od ugovorenog će biti predmet posebne analize strukture pruže- nih usluga prema tome da li se radilo o hitnim slučajevima ili planiranim slučajevima, o čemu će se zdravstvenoj ustanovi kvartalno dostavljati informacija i upozorenje.

(9) Ukoliko privatna zdravstvena ustanova na kraju go- dine, zbirno posmatrano na nivou Modela I. i Modela III., bude imala veću realizaciju od ukupno ugovorenog iznosa, prekoračenje će biti priznato samo ako se u svim slučajevima od početka godine radilo o akutnom zbrinjavanju i liječenju hitnih slučajeva čije liječenje se nije moglo planirati i odlo- žiti putem liste čekanja.

III.2.4 - Izvještavanje i finansiranje troškova zdravstvenih usluga po Modelu II. - zdravstvena zaštita pružena ambulantno u privatnim zdravstvenim ustanovama

Član 34.

(1) Privatna zdravstvena ustanova će izvještaje o izvr- šenim pojedinačnim uslugama po Modelu II. dostavljati nadležnoj filijali Fonda do 5. u mjesecu za prethodni mje- sec u elektronskoj formi. Privatne zdravstvene ustanove su u obavezi da se integrišu sa integrisanim zdravstvenim in- formacionim sistemom (IZIS-om), te će se u sklopu IZIS- a razmjenjivati elektronske uputnice. Po pravilu, štampane uputnice će se dostavljati samo u posebnim slučajevima, uz odobrenje Fonda.

(2) Filijala nakon importa podataka pripadajućih zdrav- stvenih ustanova i provjere osiguranja, izvještaje o prizna- tom broju usluga i bodova po zdravstvenim ustanovama šalje na nivo Direkcije.

 

34 SLUŽBENI GLASNIK REPUBLIKE SRPSKE - Broj 99 10.10.2022.

 (3) Nadležna služba Fonda će na osnovu izvještaja iz prethodnog stava utvrđivati ukupan broj ukupno priznatih bodova na nivou svake podgrupe usluga za taj mjesec i na bazi planiranih mjesečnih sredstava za plaćanje po usluzi utvrđivati relativnu vrijednost boda za svaku od podgrupa zdravstvenih usluga definiranih u članu 29. stav 1. tačka 2) po kojoj će iste biti priznate.

(4) Relativna vrijednost boda se utvrđuje na nivou defi- niranih podgrupa usluga na način da se planirana sredstva za plaćanje po usluzi za određenu podgrupu na mjesečnom ni- vou podijele sa ukupnim brojem ostvarenih bodova za izvr- šene usluge iz te podgrupe za taj mjesec, a relativna vrijed- nost boda na nivou svake podgrupe ne smije imati vrijednost veću od 1.

(5) Fond zdravstvenoj ustanovi do 10. u mjesecu za pret- hodni mjesec dostavlja obavijest o priznatom broju izvršenih usluga, vrijednosti boda i ukupno pripadajućim sredstvima za liječenje po Modelu II. za taj mjesec.

(6) Zdravstvena ustanova na osnovu obavijesti Fonda iz prethodnog stava ispostavlja Fondu fakturu u visini pripada- jućih sredstava po tom osnovu do 15. u mjesecu za prethodni mjesec.

III.2.5 - Izvještavanje i finansiranje troškova zdravstvenih usluga obuhvaćenih fiksno ugovorenim sredstvima po Modelu IV.

Član 35.

(1) Javna zdravstvena ustanova će izvještaje o zdravstve- nim uslugama pruženim neležećim pacijentima (ambulan- tno) i ležećim pacijentima za usluge stacionarne rehabilitaci- je, angažirane ljudske resurse, kao i druge troškove potrebne s ciljem osiguravanja kontinuiteta i dostupnosti zdravstvene zaštite po Modelu IV., po ugovorenim djelatnostima iz člana 29. stav 1. tačka 4), dostavljati Fondu u elektronskoj formi do 5. u mjesecu za prethodni mjesec.

(2) Za zdravstvene ustanove koje su prešle na izvješta- vanje kroz integrisani zdravstveni informacioni sistem izvje- štaji će se dostavljati kroz unos podataka u IZIS.

(3) Za izvršene zdravstvene usluge po Modelu IV. pru- žene neležećim pacijentima (ambulantno) i ležećim paci- jentima za usluge stacionarne rehabilitacije, angažirane ljudske resurse, kao i druge troškove potrebne s ciljem osiguravanja kontinuiteta i dostupnosti zdravstvene zaštite u skladu sa ugovorom, javna zdravstvena ustanova isposta- vlja Fondu fakturu do 5. u mjesecu za prethodni mjesec u visini 1/12 ugovorenih sredstava.

(4) Javnoj zdravstvenoj ustanovi po Modelu IV. mjeseč- no fiksno pripada 1/12 ugovorenih sredstava.

(5) Ukoliko realizacija javne zdravstvene ustanove kroz dostavljene izvještaje bude manja od 1/12 ugovora, priznat će se fiksni mjesečni iznos 1/12 ugovorenih sredstava, zbog vanredne situacije i složenih okolnosti izazvanih epidemi- jom virusa korona, povećanog angažiranja ljudskih resursa i drugih povećanih troškova potrebnih s ciljem osiguravanja kontinuiteta i dostupnosti zdravstvene zaštite, te održanja stabilnosti javne zdravstvene mreže kao nosioca zdravstvene zaštite svih građana na sekundarnom i tercijarnom nivou.

Član 36.

(1) Privatna zdravstvena ustanova će izvještaje o pruže- nim zdravstvenim uslugama po Modelu IV. za usluge sta- cionarne rehabilitacije pružene ležećim pacijentima i druge ugovorene usluge iz djelatnosti iz člana 29. stav 1. tačka 4) dostavljati Fondu u elektronskoj formi do 5. u mjesecu za prethodni mjesec.

(2) Za privatne zdravstvene ustanove koje su prešle na izvještavanje kroz integrisani zdravstveni informacioni si- stem izvještaji će se dostavljati kroz unos podataka u IZIS.

(3) Za zdravstvene usluge po Modelu IV. koje pruži pri- vatna zdravstvena ustanova iz djelatnosti stacionarne reha-

bilitacije pružene ležećim pacijentima i druge ugovorene usluge iz djelatnosti iz člana 29. stav 1. tačka 4) privatna zdravstvena ustanova ispostavlja Fondu fakturu do 5. u mje- secu za prethodni mjesec u visini 1/12 ugovorenih sredstava.

(4) Ukoliko realizacija privatne zdravstvene ustanove bude manja od 1/12 ugovora, priznat će se iznos stvarnog izvršenja. Ukoliko realizacija privatne zdravstvene ustanove bude veća od 1/12 ugovora, zdravstvenoj ustanovi će se pri- znati iznos 1/12 ugovorenih sredstava.

III.2.6 - Kontrola ispravnosti šifriranja i izvještavanja

Član 37.

(1) Sektor za zdravstvo i kontrolu Fonda će na osnovu uvida u medicinsku i drugu dokumentaciju, te uvidom u evi- dencije integrisanog zdravstvenog informacionog sistema (IZIS-a) vršiti kontrolu izvršenja ugovorenih obaveza i kon- trolu ispravnosti šifriranja i izvještavanja od strane zdrav- stvenih ustanova.

(2) Ukoliko se u postupku kontrole utvrdi da je zdrav- stvena ustanova suprotno definiranim pravilima i uputstvi- ma vršila nepravilno šifriranje, Fond može istoj izreći kaznu umanjenja mjesečne doznake sredstava u visini trostrukog iznosa nepravilno šifriranih epizoda liječenja.

III.3 - Obračun i plaćanje zdravstvenih usluga

Član 38.

Obračun sa zdravstvenim ustanovama će se vršiti mje- sečno do 20. u mjesecu za prethodni mjesec, i to:

1) za Model I. i Model III. - obračun će se vršiti prema broju priznatih DRG slučajeva iz člana 29. u skladu sa čl. 31, 32, 33. i 37. i ispostavljenim jediničnim fakturama za usluge pružene po Modelu III. u skladu sa članom 33, a ko- načno poravnanje u skladu sa ugovorenim obimom usluga za 2023. godinu za privatne zdravstvene ustanove vršit će se u zadnjem kvartalu 2023. godine,

2) za Model II. - po obračunu iz člana 34,

3) za Model IV. - po ispostavljenoj fakturi u visini 1/12 ugovorenih sredstava, u skladu sa čl. 35. i 36,

4) za regresne fakture, po ispostavljenim jediničnim fak- turama,

5) za usluge pružene inoosiguranicima, pružene od stra- ne javnih zdravstvenih ustanova, po ispostavljenim jedinič- nim fakturama,

6) za prekoračenje troškova propisivanja lijekova na re- cept,

7) za ispostavljene fakture na teret zdravstvenih usta- nova,

8) za odobrene refundacije i

9) za izvršenje kaznenih odredbi iz ugovora i u drugim osnovanim razlozima.

Član 39.

Usluge hemodijalize koje je Fond ugovorio sa bolnicom u skladu sa članom 27. plaćat će se po cijenama iz Cjenov- nika Fonda iz sredstava koja su Budžetom Fonda planirana za hemodijalizu.

Član 40.

Jedinične fakture prijevoza iz bolnice u bolnicu i iz bol- nice u zdravstvenu ustanovu izvan Republike Srpske finan- siraju se po pređenom kilometru i 30% cijene 1 litre goriva u skladu sa Cjenovnikom Fonda.

IV. OSTALE ODREDBE

Član 41.

(1) Zdravstvene ustanove koje zaključuju ugovor sa Fondom dužne su da osiguraju tehničke i organizacione pretpostavke za elektronsku razmjenu podataka sa integri-

 

10.10.2022. SLUŽBENI GLASNIK REPUBLIKE SRPSKE - Broj 99 35

 sanim zdravstvenim informacionim sistemom (IZIS-om) i poslovnim informacionim sistemom Fonda.

(2) Zdravstvena ustanova je u obavezi da u periodu va- ženja ugovora prati promjene u integrisanom zdravstvenom informacionom sistemu (IZIS-u) i u Poslovnom informacio- nom sistemu Fonda, kao i u tehničkim uputstvima, te da ih u predviđenom roku primijeni u svom informacionom sistemu.

(3) Zdravstvena ustanova je obavezna da učestvuje u realizaciji integrisanog zdravstvenog informacionog sistema (IZIS-a).

Član 42.

Fond će za potrebe zdravstvenih ustanova vršiti javne na- bavke na osnovu zaključenog sporazuma o provođenju pro- cedura javnih nabavki, a u skladu sa Zakonom o javnim na- bavkama i podzakonskim aktima koji reguliraju ovu oblast.

Član 43.

(1) Za usluge koje davalac usluga ugovori u 2023. godi- ni, a trenutno ne bude u mogućnosti da ih izvršava, dužan je da zaključi ugovor u pravilu sa najbližim davaocem usluga (javnim ili privatnim) koji ispunjava propisane uvjete za rad, tako da korisnici te usluge ne plaćaju, već ih ostvaruju na osnovu uputnice.

(2) Troškovi pruženih zdravstvenih usluga iz stava 1. plaćat će se iz sredstava zdravstvene ustanove ugovornog davaoca ukoliko isti nisu plaćeni na osnovu ugovora zaklju- čenog između zdravstvene ustanove ugovornog davaoca i drugog po pravilu najbližeg davaoca usluga koji ispunjava propisane uvjete za rad.

Član 44.

(1) Javne zdravstvene ustanove su dužne u 2023. godini pružati ugovoreni sadržaj zdravstvenih usluga i ino-osiguranicima, na osnovu obima prava iskazanog u bo- lesničkom listu u skladu sa međunarodnim sporazumom.

(2) Inoosiguranicima će se u 2023. godini na osnovu obima prava iskazanog u bolesničkom listu u skladu sa međunarodnim sporazumom osigurati ugovoreni sadržaj usluga: izdavanje lijekova na recept, izdavanje medicinskih sredstava na nalog, hemodijaliza i radioterapija.

(3) Za pruženu zdravstvenu zaštitu na svim nivoima zdravstvene zaštite za inoosiguranike ugovorna zdravstve- na ustanova je obavezna ispostavljati jedinične fakture pri- mjenom Cjenovnika Fonda, te ih dostavljati Fondu na dalju obradu radi izvršavanja obaveza Fonda u skladu sa međuna-rodnim sporazumom o socijalnom osiguranju.

Član 45.

(1) Fond sa davaocem usluga ugovara rizik prekoračenja troškova kod propisivanja lijekova na recept, osim za odre- đene lijekove iz grupe citostatika, opijatnih analgetika, an- tiepileptika, antiparkinsonika, psiholeptika, imunosupresiva, hormona hipofize i hipotalamusa i analoga, nutricijenata i vještačkih zaslađivača.

(2) Spisak lijekova za koje se ne ugovara rizik prekora- čenja troškova čini sastavni dio ovog pravilnika, a objavljuje se na službenoj internet stranici Fonda.

(3) Za lijekove za koje se prema stavu 1. ugovara rizik prekoračenja troškova kod propisivanja lijekova na recept rizik prekoračenja troškova snosi zdravstvena ustanova pri- marnog nivoa, osim ako je preporuku za propisivanje lijeka na recept dala zdravstvena ustanova bolničke/KSZ zdrav- stvene zaštite, kada se rizik prekoračenja troškova dijeli u srazmjeri 50% zdravstvena ustanova primarnog nivoa, a 50% zdravstvena ustanova bolničke/KSZ zdravstvene zaštite.

Član 46.

Povrede ugovornih obaveza, ugovorne kazne i raskid ugovora definiraju se ugovorom između Fonda i davalaca usluga.

V. ZAVRŠNE ODREDBE

Član 47.

Za prva tri mjeseca naredne godine pružanje zdravstve-ne zaštite može se vršiti na osnovu elemenata iz zaključenih ugovora za 2023. godinu.

Član 48.

Ovaj pravilnik, nakon davanja saglasnosti od strane mi-nistra zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, stupa na snagu osmog dana od dana objave u “Službenom glasniku Republike Srpske”.

 

Broj: 02/002-3999-3/22

28. septembra 2022. godine

Banja Luka

 

Po ovlašćenju

v.d. predsjednika Upravnog odbora,

v.d. člana Upravnog odbora, Dragoslav Topić, s.r.